牙套邊緣黑黑的，是不是裡面蛀掉了？
有些病人看著做了很多年的牙套，最在意的不是牙套本身，而是牙齦旁邊出現的一條黑線。
「這是不是裡面又蛀掉了？」
「還是以前做的牙套材料不好？」
有可能是蛀牙，但也可能完全不是。牙套邊緣看起來黑黑的，可能來自牙齒、牙套材料、牙齦，甚至只是一種光學現象。外觀看起來很接近，處理方式卻可能完全不同。
先看清楚：黑的是哪一個位置？
面對牙套旁邊的黑線，通常需要先區分幾件事：
- 黑色是在牙齒或牙根表面
- 牙套的金屬邊緣露了出來
- 牙齦本身呈現藍灰色
- 牙齦退縮後，原本藏在下面的交界被看見
「黑線」只是一個外觀描述，不是一個診斷。
第一種可能：牙套邊緣真的蛀牙了
牙套本身不會蛀牙，但牙套下面仍然是真正的牙齒。
如果牙套邊緣出現縫隙、清潔不易，或原本的黏著材料逐漸劣化，細菌仍可能從牙套與牙齒的交界處造成新的蛀牙。牙醫通常會檢查邊緣是否完整、牙齒是否變軟、附近是否容易堆積牙菌斑，也可能搭配 X 光片判斷。
不過，X 光片並不是每次都能清楚顯示牙套下方的情況，尤其金屬會遮蔽部分影像。有些病例必須綜合臨床檢查、症狀與影像，甚至在拆除牙套後，才能知道下面究竟還剩下多少健康的牙齒。
另一方面，牙齦退縮後露出的牙根，顏色本來就可能比牙冠深，也比較容易染色。看到黑色或咖啡色，並不必然代表已經蛀牙。
第二種可能：金屬燒瓷牙冠的邊緣露出來了
過去很長一段時間，金屬燒瓷牙冠，也就是 porcelain-fused-to-metal crown，簡稱 PFM，是牙科最常使用的牙冠之一。
它的內層是金屬，外面再堆疊牙齒顏色的瓷。金屬提供強度與支撐，外層的瓷則負責外觀。這類牙冠有相當成熟的製作技術與長期臨床紀錄，直到現在，仍有不少牙醫喜歡使用。
不過，在靠近牙齦的地方，可供牙冠材料使用的空間通常最有限。傳統 PFM 有時會保留一圈很薄的金屬邊緣。牙冠剛完成時，這個邊緣可能藏在牙齦下方；經過多年之後，如果牙齦逐漸退縮，金屬邊緣便可能露出來，形成明顯的灰黑色線條。
這種情況不一定表示牙套壞了，也不一定有蛀牙。有時只是原本藏在牙齦下面的材料，現在被看見了。
有時候看到的不是金屬，而是光線被擋住
即使金屬邊緣沒有真正露出來，PFM 仍可能讓周圍牙齦看起來比較灰暗。
天然牙齒與較通透的陶瓷可以讓一部分光線進入，再透過牙齒、牙根與周圍組織重新散射。PFM 內層的金屬與遮色瓷比較不透光，可能阻斷這些間接進入軟組織的光線。
Magne 等人在討論前牙牙冠的美觀時指出，當上唇遮住部分直接光線，這種差異會變得特別明顯。上唇像一把傘遮住上方的光線；如果金屬支架或不透光的陶瓷核心又阻斷了經牙齒進入軟組織的間接光線，牙齦邊緣便可能呈現灰色，牙齦乳突也會顯得比較暗。他們把這個現象稱為 umbrella effect。
它是一種光線與修復材料共同造成的視覺結果，不代表牙齦裡面真的有黑色物質。牙齦較薄，或笑的時候露出較多牙齦時，這種差異通常會更加明顯。
Magne P, Magne M, Belser U. The esthetic width in fixed prosthodontics. Journal of Prosthodontics. 1999;8(2):106-118. doi:10.1111/j.1532-849X.1999.tb00019.x
少數情況下，牙齦本身真的可能被金屬染色
另外還有一種不同的情況：某些金屬合金的腐蝕產物或微小金屬顆粒，可能沉積在周圍的牙齦組織內，形成較固定的藍灰色區域。
研究曾在這類色素沉積的組織切片中，觀察到含有銀等元素的微小顆粒，並認為銀化合物的釋出與沉積是其中一種可能機轉。不過，這不代表所有金屬牙冠都會造成牙齦染色，也不能只靠肉眼看到灰色，就直接判斷是金屬沉積。
比較重要的是，這種真正位於牙齦組織內的染色，和單純的金屬邊緣露出或 umbrella effect 不一樣。即使把舊牙冠換成全瓷冠，已經存在於牙齦內的色素也不一定會自動消失。
Joska L, Venclíková Z, Poddana M, Benada O. The mechanism of gingiva metallic pigmentations formation. Clinical Oral Investigations. 2009;13(1):1-7. doi:10.1007/s00784-008-0206-8
我當住院醫師時，還特別學過怎麼把金屬邊緣藏起來
我當年接受贋復牙科住院醫師訓練時，花過不少時間學習如何改善 PFM 前牙牙冠靠近牙齦的顏色。
其中一種設計稱為 collarless metal-ceramic crown，也有人稱為 no-show porcelain margin。傳統 PFM 的金屬支架會一路延伸到牙冠邊緣；這種設計則讓正面的金屬提早停止，最後靠近牙齦的部分改由瓷來完成。這樣即使牙冠邊緣位於容易被看見的位置，也不會直接露出一條金屬線。
當時我們還會花很多時間學習 shoulder preparation、porcelain butt margin，以及如何讓瓷與牙齒在邊緣形成精準的 butt joint。牙齒怎麼修磨、印模是否清楚，以及技師如何製作，都會影響最後的密合度與外觀。
早期研究也發現，製作良好的 porcelain margin 不只是外觀比較好，其邊緣密合度可以和金屬邊緣相近，強度也不一定比較差。不過，這類設計的確相當依賴醫師與技師的技術。
Prince J, Donovan T. The esthetic metal-ceramic margin: a comparison of techniques. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1983;50(2):185-192. doi:10.1016/0022-3913(83)90009-4
Belser UC, MacEntee MI, Richter WA. Fit of three porcelain-fused-to-metal marginal designs in vivo: a scanning electron microscope study. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1985;53(1):24-29. doi:10.1016/0022-3913(85)90058-7
Gardner FM, Tillman-McCombs KW, Gaston ML, Runyan DA. In vitro failure load of metal-collar margins compared with porcelain facial margins of metal-ceramic crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1997;78(1):1-4. doi:10.1016/S0022-3913(97)70079-9
今天看起來，這些可能像是一套處理舊材料缺點的複雜方法，但也反映出一件事：早期的 PFM 並不是隨便在牙齒外面包一層金屬與瓷。為了兼顧強度、密合度與外觀，前人其實發展過許多相當細緻的設計。
換成全瓷冠，黑線就一定會消失嗎？
今天製作前牙牙冠時，全瓷材料確實提供了更多選擇。
例如二矽酸鋰玻璃陶瓷可以呈現較自然的透光性；氧化鋯則能提供較高的強度，並依材料種類具有不同程度的透明度。因為沒有傳統 PFM 的金屬邊緣，全瓷冠可以減少金屬直接露出或造成牙齦灰暗的問題。
但「全瓷」並不代表一定不會出現黑線。
最後的顏色還會受到很多因素影響，包括：
- 牙齒本身是否已經變色
- 裡面是否有金屬牙柱或深色的基底
- 陶瓷種類與厚度
- 牙齦厚薄
- 牙套邊緣的位置與密合度
- 經過多年後是否出現牙齦退縮
- 邊緣是否產生新的蛀牙
有些氧化鋯材料本身也相對不透光。如果只是把 PFM 換成另一種高度不透光的牙冠，卻沒有處理牙齒基底與牙齦問題，最後的改善可能沒有想像中明顯。
全瓷冠拿掉的是金屬，但不會自動解決所有光學、牙齦與蛀牙問題。從長期臨床資料來看，多數現代全瓷冠與金屬燒瓷冠都可以有良好的存活率；材料仍然需要依照位置、咬合、齒質與美觀需求選擇。
Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dental Materials. 2015;31(6):603-623. doi:10.1016/j.dental.2015.02.011
牙冠邊緣應該藏得越深越好嗎？
我在 Boston 接受住院醫師訓練時，曾有老師告訴我：
「在這裡執業，前牙牙冠如果做成 equigingival margin，病人通常不會接受。」
他的意思是，如果前牙牙冠的邊緣正好與牙齦齊平，病人在微笑時可能直接看到牙冠與牙齒的交界。為了美觀，前牙牙冠的邊緣有時會被放在牙齦溝內，讓交界不容易被看見。
這句話讓我很早就理解到，牙冠邊緣的位置不只是技術問題，也受到病人的微笑線與美觀期待影響。
不過，這不代表牙冠邊緣藏得越深越好。
從牙周健康與清潔的角度來看，位於牙齦上方的邊緣通常最容易檢查與維持。前牙因為美觀需要，有時會把邊緣放在較淺的牙齦溝內；但如果位置太深、牙冠外型過度凸出，或邊緣不夠平順，清潔會變得困難，也可能增加牙齦發炎、出血與退縮的風險。
Kosyfaki P, del Pilar Pinilla Martín M, Strub JR. Relationship between crowns and the periodontium: a literature update. Quintessence International. 2010;41(2):109-126. PubMed
除了傳統的 shoulder 或 chamfer preparation，近年也有愈來愈多人討論 vertical preparation。
傳統修磨會在牙齒上形成一條明確的終止線；vertical preparation 則沒有同樣清楚的水平台階，而是在牙齒靠近牙齦的位置形成一個垂直的修磨範圍。之後牙冠邊緣的位置與外型，可以依照剩餘齒質、牙齦位置與美觀需求進一步設計。
我自己覺得 vertical preparation 是一個不錯的選擇。曾有一位病人，我就採用了這種設計。它可以讓我們用不同的方式處理牙冠靠近牙齦的外型，也提供更多調整牙齒與牙齦交界的空間。
不過，vertical preparation 非常需要牙醫與技師之間的合作。因為牙齒上沒有一條非常明確的水平台階，技師必須了解牙醫預期的牙冠邊緣位置、牙齦下延伸範圍，以及牙冠從牙根向外延伸的外型。如果缺少這些溝通，即使牙齒修磨本身沒有問題，最後的牙冠也可能過度突出，或無法形成理想的牙齦輪廓。
印模也是我會特別注意的地方。
口內掃描器只能記錄實際看得到的表面。如果修復範圍延伸得比較深，牙齦、血液或組織液遮住了重要的位置，掃描器便無法記錄沒有被清楚暴露的資訊。也因為我會擔心口掃無法完整取得較深的牙齦下範圍，所以目前大部分的 vertical preparation 病例，我仍然會使用傳統印模。
對我來說，重點是送到技師手上的資料，必須足以讓他判斷牙齒、牙齦與牙冠之間的關係。這也是為什麼 vertical preparation 從修磨、印模到牙冠外型設計，都需要牙醫與技師密切合作。
一項隨機對照試驗的第一作者 Dr. Gianluca Paniz，也是我們 Tufts 贋復牙科專科訓練畢業的校友。這項研究比較上顎前牙牙冠採用 subgingival deep chamfer 與 feather-edge preparation 後的牙周反應。
追蹤一年後，feather-edge 組出現較少的牙齦退縮，但探診出血較多。對前牙美觀而言，減少牙齦退縮具有吸引力；而較多的探診出血，也凸顯牙冠輪廓、邊緣處理、日常清潔與長期牙周維護的重要性。
Paniz G, Nart J, Gobbato L, et al. Periodontal response to two different subgingival restorative margin designs: a 12-month randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations. 2016;20(6):1243-1252. doi:10.1007/s00784-015-1616-z
而且牙齦並不是永遠固定不動。即使當年把交界藏得很好，牙冠邊緣如果不夠平順、外型過度突出，或有多餘的黏著劑殘留，都可能增加牙菌斑堆積與牙齦發炎。經過多年之後，牙齦也可能因為組織厚度、刷牙方式、發炎或自然變化而退縮，再次把牙套邊緣露出來。
牙冠邊緣的設計不只是決定放在牙齦上方、齊平或下方。從牙齒修磨、印模，到技師設計牙冠外型，每一個步驟都會影響多年後牙齦旁邊會不會再次出現一條明顯的交界。
看到黑線，需不需要把牙套換掉？
不一定每一條黑線都代表牙套已經壞掉。但如果病人主要在意的是美觀，尤其問題位於前牙區，我通常會建議考慮更換牙套。
金屬邊緣露出、牙齦灰暗，或牙齦退縮後讓牙冠與牙齒的交界變得明顯，都可能影響笑容的整體外觀。這種情況下，即使牙套本身仍然密合、沒有蛀牙或明顯發炎，換成適合的全瓷冠通常是比較直接的改善方式。
如果檢查發現牙套邊緣有蛀牙、縫隙、斷裂、反覆發炎，或牙套下方的牙齒已經出現問題，則不只是美觀問題，也可能需要進一步治療或更換牙冠。
但如果只是穩定的金屬邊緣露出，牙套本身仍然密合，周圍牙齦也很健康，而且病人不介意外觀，未必需要只因為它是舊的 PFM 就立刻拆除。
在更換之前，還是要先確認黑色究竟來自哪裡。單純更換牙冠是否足夠，還是需要同時處理牙齦退縮、深色牙根、金屬牙柱或牙齦內的色素沉積，答案會因人而異。
如果黑線是牙齦退縮造成的，換掉牙套並不會讓牙齦自動回到原本的位置；如果牙齦內已經有金屬色素沉積，換成全瓷冠後，原本的染色也可能仍然存在。因此，除了更換牙冠，也要一起評估牙齦狀況、牙齒基底與牙冠邊緣的位置。
牙套旁邊的一條黑線，有時是疾病，有時是材料，有時是牙齦改變，也有時只是光線。
真正重要的問題不是「這是不是舊牙套」，而是：
黑的是牙齒、牙套，還是牙齦？
把這件事分清楚，才知道需不需要更換牙套、更換之後能改善多少，以及是否需要搭配其他治療。
延伸閱讀
美國假牙贋復專科 — 陳宥瑋醫師於布魯克萊恩（Brookline）與波士頓中國城看診，提供國語診療。